湯劑煎服法探討
中醫(yī)方劑的煎服法是決定臨床療效的關(guān)鍵因素之一。歷代醫(yī)家對于湯劑的煎法、服法，頗為重視。我們在學(xué)習(xí)經(jīng)典及古代方書的時候，大都重視其藥物組成、功用主治，往往忽略了方藥的煎服方法。
中醫(yī)方劑的煎服法是決定臨床療效的關(guān)鍵因素之一。歷代醫(yī)家對于湯劑的煎法、服法，頗為重視。我們在學(xué)習(xí)經(jīng)典及古代方書的時候，大都重視其藥物組成、功用主治，往往忽略了方藥的煎服方法。
清代徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》中對此有詳細論述：“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在乎此。夫烹飪禽魚羊豕，失其調(diào)度，尚能損人，況藥專以之治病，而可不講乎？”“大都發(fā)散之藥，及芳香之藥，不宜多煎，取其生而疏蕩；補益滋膩之藥，宜多煎，取其熟而停蓄。此其總訣也?！敝挥姓_掌握煎藥方法，才能保證臨床的療效。否則“方藥雖中病，而煎法失度，其藥必?zé)o效。蓋病家之常服藥者，或尚能依法為之；其粗魯貧苦之家，安能如法制度，所以病難愈也。若今之醫(yī)者，亦不能知之矣，況病家乎？”“病之愈不愈，不但方必中病，方雖中病，而服不得其法，非特?zé)o功，而反有害，此不可不知也。”
現(xiàn)在湯方的煎服方法，形成一種整齊劃一的方法：將飲片放進砂鍋等煎藥器皿中，加水浸沒過藥面3~5厘米，浸泡半小時，武火煎開以后改為文火，煎煮約30~40分鐘即成，倒出藥汁；然后再加水與藥面平，再煎一遍，將兩次的藥液混合，分開兩次早晚服用?；蛘邔⒅兴幖迦危蔚乃幹旌显谝黄?，然后分三次喝。
《方劑學(xué)》教材中的煎藥方法：“煎藥前，先將藥物放入容器內(nèi)，加冷水漫過藥面，浸透后再煎煮，則有效成分易于煎出。煮沸后改用微火，以免藥液溢出及過快熬干。煎藥時不宜頻頻打開鍋蓋，以防止氣味走失，減少揮發(fā)成分的外溢。”
現(xiàn)代將方藥第二次煎煮，并將兩次藥汁混合分服的方法，習(xí)稱“復(fù)煎”“再煮”“翻煎”“翻渣”等，這種煎服方法在古代絕無僅有，事實上古人的煎服方法，都不是一天一劑，復(fù)煎兩次服用，而是根據(jù)具體病情、體質(zhì)及藥物特性，運用靈活的煎服方法。
煎藥次數(shù)
一次煎煮法
考《傷寒論》和《金匱要略》的記載，都采用一次煎煮法，即一劑藥只煎一次，多分三次服。如桂枝湯：“上五味，?咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫服令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服如前法，又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡；若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物?！蹦承珓┑摹霸偌濉笔恰叭プ以偌濉保礈珓┑脑贊饪s，與今天常規(guī)煎藥采取一劑藥先后煎煮二次不同。
古代煎藥大多采用一次煎煮法，直到民國初年，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》尚感嘆：“富貴之家服藥多不用次煎，不知次煎原不可廢?！?/div>
二、三次煎煮法
所謂二煎，三煎法大概產(chǎn)生于唐宋以后，但主要是針對于一些價格比較昂貴的補益類藥物?！秱浼鼻Ы鹨健分袃H見“再煎”的例子是“地黃煎”，藥僅生地黃一味，頭煎過后，“布絞去粗滓，再煎令如餳”。也是去渣再煎，非復(fù)煎法。
復(fù)煎法到清代吳鞠通《溫病條辨》中始露端倪，書中204首方劑中，有化斑湯、生脈散、東垣清暑益氣湯、玉女煎去牛膝熟地加細生地元參方、桂枝姜附湯、益胃湯、人參瀉心湯、杏仁薏苡湯、四加減正氣散、黃芩滑石湯、加味露姜飲、補中益氣湯、附子粳米湯、犀角地黃湯、鹿附湯、加味異功湯等16首方，采取了“渣再煮”的復(fù)煎方法，但吳氏的翻煎方法，沒有將首煎和再煎的藥汁相混合，而是分別服用。如：
（1）玉女煎去牛膝、熟地加細生地、元參方：“水八杯，煮取三杯，分兩次服。渣再煮一盅服?！?/div>
（2）化斑湯方：“水八杯，煮取三杯，日三服。渣再煮一盅，夜一服?！?/div>
（3）清暑益氣湯方：“水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分溫三服?！?/div>
（4）生脈散方：“水三杯，煮取八分二杯，分二次服。渣再煎服。脈不斂，再作服，以脈斂為度?！?/div>
（5）桂枝姜附湯：“水五杯，煮取二杯，渣再煮，一杯服?！?/div>
（6）益胃湯方：“水五杯，煮取二杯，分兩次服。渣再煮一杯服?！?/div>
（7）人參瀉心湯方：“水五杯，煮取二杯，分兩次服。渣再煮一杯服?！?/div>
（8）四加減正氣散方：“水五杯，煮二杯，渣再煮一杯，三次服?！?/div>
（9）黃芩滑石湯方：“水五杯，煮取二杯，分兩次服。渣再煮一杯服?！?/div>
（10）杏仁薏苡湯：“水五杯，煮三杯，渣再煮一杯，分溫三服。”
（11）加味露姜飲方：“水兩杯半，煮成一杯，滴荷葉露三匙，溫服。渣再煮一杯服?！?/div>
（12）補中益氣湯方：“水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分溫三服。”
（13）附子粳米湯方：“水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分三次服?！?/div>
（14）犀角地黃湯方：“水五杯，煮取二杯，分兩次服。渣再煮一杯服?！?/div>
（15）鹿附湯方：“水五杯，煮取二杯，日再服。渣再煮一杯服。”
（16）加味異功湯方：“水五杯，煮成兩杯，渣再煮一杯，分三次服?！?/div>
其中最接近現(xiàn)代煎服法的只有加味露姜飲：“水二杯半，煮成一杯，滴荷葉露三匙，溫服，渣再煮一杯服?！庇捎诒痉絼┝枯^輕，所以首煎只剩一杯，然后再煮亦是一杯，但首煎、次煎分別服用，仍未混合。
不用頭煎，只用二、三煎煮法
明末著名醫(yī)僧胡慎柔（1572～1638年），因患癆病，經(jīng)名醫(yī)查了吾治愈后，隨查氏習(xí)醫(yī)十余年，頗有所獲，后由查氏薦之于名醫(yī)周慎齋繼續(xù)深造，留心摘錄周氏臨證經(jīng)驗。由于他有很好的悟性，對治療癆病虛損有很深的體會，他談到治療虛損的秘訣第三關(guān)時指出：“損病六脈俱數(shù)，聲啞，口中生瘡，晝夜發(fā)熱無間?！督?jīng)》云：數(shù)則脾氣虛。此真陰虛也，此第三關(guān)矣。則前保元、四君子劑，投之皆不應(yīng)，須用四君加黃芪、山藥、蓮肉、白芍、五味子、麥冬，煎去頭煎不用，止服第二煎、第三煎，此為養(yǎng)脾陰秘法也。服十余日，發(fā)熱漸退，口瘡漸好，方用丸劑，如參苓白術(shù)散，亦去頭煎，曬干為末，陳米鍋焦打糊為丸，如綠豆大，每日服二錢，或上午一錢，百沸湯下。蓋煮去頭煎，則燥氣盡，遂成甘淡之味。淡養(yǎng)胃氣，微甘養(yǎng)脾陰。師師相授之語，毋輕忽焉?！保ā渡魅嵛鍟ぞ碇ぬ摀p第三·虛損秘訣》）
這種特殊的不用頭煎只用二三煎的煎法實屬罕見。此因勞損之病，虛不受補，藥性重濁，滯脾礙胃，故煎藥去頭煎，只取二三煎。味淡性柔，滋脾養(yǎng)胃。假以時日，由量變到質(zhì)變，日久自見其功。否則欲速則不達，反致僨事。
胡慎柔還以丹塗王盛之醫(yī)案為實例進一步闡述了他的方法：“丹塗王盛之，年三十余。六脈俱九至，外證則咳嗽面赤，懶言怕鬧，時病已半年，從前苦寒之劑，不記數(shù)矣。此真氣已虛而脈數(shù)也?！督?jīng)》云：數(shù)則元氣虛，數(shù)則脾氣虛。又云：數(shù)則有熱而屬虛，是皆不足之癥。六脈中又脾、腎二脈洪大，此金虛不能生腎水也，理宜補肺金生腎水，水旺則制火，金旺則生水平木，木平則脾土盛，又生金矣，此正治也。乃與云：茲證服藥十四五帖或念帖外，當(dāng)有汗出，此陽氣生而經(jīng)絡(luò)通矣。汗后即當(dāng)倦八九日或半月，此邪退而正虛也?；蚴铡朐?，元氣漸復(fù)，倦態(tài)方去。自后服溫補脾胃之劑，又當(dāng)痰動、血動，或發(fā)腫毒，或作瀉，此數(shù)者，聽其自來，乃臟腑邪氣欲出，發(fā)動流行之象也。倘不預(yù)言，恐變癥多端，患者驚駭耳。因與以補脾生肺滋腎水之劑五六帖，數(shù)脈不減，此真元虛而燥也。即以前劑去頭煎，服二煎、三煎，不十劑而數(shù)脈去，此時虛火一退，中氣便寒，以六君子加姜、桂五六帖，脾氣運動，痰飲便行，歸于腰脅，肝腎部分大痛。邪之所湊，其氣必虛，益見肝腎虛矣。令外以鹽熨，內(nèi)服二陳加桃仁、玄胡索、薏苡仁二帖，大腸見痰血而痛止，復(fù)用補脾六君加五味、白芍而愈，倘不預(yù)明此理，則變出腰脅痛時，便沒主張矣?！保ā渡魅嵛鍟ぞ碇濉めt(yī)案第五·虛勞例》）在醫(yī)案后，作者強調(diào)“此案脈證宜細看。”
清代俞震在編纂《古今醫(yī)案按·卷第四·虛損》時完整地選取了本案，按語云：“慎柔所著《五書》，專治虛勞。其論有第二關(guān)、第三關(guān)之說，其藥有去頭煎、服二煎、三煎之法，其辨陰陽寒熱與人不同，而專主于溫補，亦自成一家而已。觀此案，即可見其立異鳴高也?！庇崾险J為其“去頭煎，服二煎、三煎之法”，是標新立異，自鳴其高。
事實上，胡慎柔信誓旦旦，反復(fù)強調(diào)，自有其獨得之秘。清代趙晴撰在《存存齋醫(yī)話稿》中也指出：“古人煎藥。各有法度……有只用頭煎，不用第二煎者，取其輕揚走上也。有不用頭煎，只用第二煎、第三煎者，以煮去頭煎，則燥氣盡，遂成甘淡之味，淡養(yǎng)胃氣，微甘養(yǎng)脾陰，為治虛損之秘訣?！?/div>
張錫純《醫(yī)學(xué)尊中參西錄·例言》：“慎柔和尚治陰虛勞熱，專用次煎。取次煎味淡，善能養(yǎng)脾陰也。夫淡氣歸胃，《內(nèi)經(jīng)》曾言之。淡能養(yǎng)脾陰之義，原自淡氣歸胃悟出，而其所以然之故，人多仍不解。徐靈胎曰：洪范言五行之味，水曰潤下，潤下作咸?；鹪谎咨?，炎上作苦。木曰曲直，曲直作酸。金曰從革，從革作辛。皆直言其物之本味。至于土，則變其文曰，土爰稼穡，稼穡作甘。蓋土本無味，借稼穡之味以為味。夫無味即是淡，故人脾胃屬土，凡味之淡者，皆能入脾胃也。又按：治陰虛專責(zé)重于脾，人多亦不解。陳修園謂：脾為太陰，乃三陰之長。故治陰虛者，當(dāng)以滋脾陰為主，脾陰足，自能灌溉諸臟腑也?！?/div>
其他特殊煎煮法
在眾方之祖的《傷寒雜病論》中，對方劑煎法的規(guī)定頗為詳盡而嚴格，善于根據(jù)病情與方藥的不同選擇不同的煎法，除直接水煎外，尚有：合和煎夜后再煎，去滓后再煎，麻沸湯漬之，米熟湯成，先煎，后下，先銼或?咀，選用不同水煎，加酒、蜜等同煎。
例如浸漬法，即用開水浸泡。如大黃黃連瀉心湯：“上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服?！甭榉袦捶虚_水，以其浸漬之目的，意在取其微苦輕清之氣（大黃水煎則苦重），泄熱以蕩中焦之邪，免致藥過病所。
去滓再煎法，方如大、小柴胡湯，半夏、甘草、生姜瀉心湯及旋覆代赭湯等，都是先以水煎煮諸藥，去滓后再煎；而治療百合病的滑石代赭湯、百合知母湯是將方中藥物分別煎煮，去渣后再將藥液混合煎。關(guān)于去滓重煎的目的，說法不一，有待進一步研究。
對于煎藥用水也十分講究 有普通水、井花水、潦水、漿水、泉水、甘瀾水、東流水、酒水各半煎、酒煎、水醋煎、蜜煎等。各種不同的水應(yīng)用于不同的煎劑，有不同的用途。（1）井花水，見風(fēng)引湯。為清晨最先汲取之井泉水。（2）潦水，見麻黃連翹赤小豆湯。即大雨或久雨后路上的流水或低洼處所積的雨水。（3）漿水，見蜀漆散等方。即淘米水發(fā)酵后的水。（4）泉水，見百合病、滑石代赭湯諸方。（5）甘瀾水，見茯苓桂枝甘草大棗湯。張仲景自注造甘瀾水法：取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚之，上有珠子五六千顆相逐，取用之也。（6）東流水，見澤漆湯。（7）酒水各半煎，見炙甘草湯。（8）酒煎，見栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、紅藍花酒等。此外還有在煎劑中加入苦酒、蜜、豬膏、馬通汁等。
服 法
現(xiàn)在服藥以一日兩次為常規(guī)，古人則根據(jù)病情，靈活多變，豐富多彩，常以一日三次為最多，甚至更多次服用。
《傷寒雜病論》有關(guān)服法則對每日劑量，服藥次數(shù)、溫度、時間，以及藥后調(diào)理與禁忌諸方面做詳盡具體的描述。服法以一劑分日三次服用的方法最多，仲景書中約有半數(shù)的方子使用此法。由此可知，日三次服藥是傳統(tǒng)的常規(guī)服藥方法，而其他服藥方法，則是根據(jù)病情，靈活變通，以切合病情，治愈疾病為目的。
（1）一次服藥法：頓服，如瀉心湯、瓜蒂散；一日服一次，如十棗湯“平旦服”，此法多為急救用藥或口服峻藥而設(shè)。
（2）分二次服藥法：根據(jù)服藥時限、服用量的不同，可分為4種用法：一是一日服二次，如腎氣丸；二是分二次服，無固定時限，如四逆湯、瓜蔞薤白白酒湯，此種服法較多，涉及各類方劑，似無特殊選擇，乃一般服法；三是一日服二次，先服四分之一煎液，如茯苓四逆湯，意在重劑慎用，以免致誤；四是先服二分之一，需要時再服，如大、小承氣湯，提示祛邪劑應(yīng)重病即止，以防傷正。
（3）分三次服藥法：亦有4種不同用法：一是日服三次，如小柴胡湯、小建中湯，應(yīng)用此法的方劑最多，治病廣泛，可見凡無特殊要求者，均可以本法為常規(guī)服藥法；二是日服三次，先服少量，如桃核承氣湯，為慎用之法；三是分三次服，無固定時限，如麻黃湯、溫經(jīng)湯，此種服法亦較多，提示常規(guī)服藥法中，可視病情需要以變通服藥時限；四是分三次服，限時用完，如桂枝湯“半日許令三服盡”，意在集中用藥，以加強效力。
（4）分四次服藥法：如柴胡龍骨牡蠣湯。
（5）分五次服藥法：如當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。
（6）分六次服用法：豬膚湯。
（7）分十次晝?nèi)辗攴ǎ喝鐫上?/div>
（8）晝夜服藥法：“日再夜一服”，如桂枝人參湯；或“晝?nèi)挂环ā?，如麥門冬湯；或“晝?nèi)苟ā?，如黃連湯。晝夜服法的目的，在于保證藥性的連續(xù)性，以提高療效。
（9）逐步加量法：如烏梅丸、桂枝茯苓丸。目的是因人制宜，摸索最佳用量，這種“穩(wěn)扎穩(wěn)打，步步為營”的服藥方法值得借鑒。
（10）對發(fā)作性病證在發(fā)作前服藥法：如治療瘧病的蜀漆散，意在截斷病勢，先發(fā)治病。
（11）少少吞咽法：如苦酒湯、半夏湯，主要用于咽喉病，以發(fā)揮局部效應(yīng)。
吳鞠通《溫病條辨·凡例》曰：“古人治病，胸有定見，目無全牛，故于攻伐之劑，每用多備少服法；于調(diào)補之劑，病輕者日再服，重者日三服，甚則日三夜一服。”如：
（1）辛涼平劑銀翹散方：“上杵為散，每服六錢，鮮葦根湯煎。香氣大出，即取服，勿過煮。肺藥取輕清，過煮則味厚入中焦矣。病重者，約二時一服，日三服，夜一服。輕者，約三時一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服。蓋肺位最高，藥過重則過病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟消毒飲時時輕揚法?！?/div>
（2）辛涼輕劑桑菊飲方：“水二杯，煮取一杯，日二服?！?/div>
（3）辛涼重劑白虎湯方：“水八杯，煮取三杯，分溫三服。”
（4）梔子豉湯方：“水四杯，先煮梔子數(shù)沸，后納香豉，煮取二杯。先溫服一杯，得吐，止后服?！?/div>
（5）瓜蒂散：“水二杯煮取一杯，先服半杯，得吐，止后服。不吐再服。虛者，加人參蘆一錢五分?！?/div>
（6）普濟消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方：“上共為粗末，每服六錢，重者八錢，鮮葦根湯煎。去渣服，約二時一服，重者一時許一服?！?/div>
（7）新加香薷飲方：“水五杯，煮取二杯。先服一杯，得汗止后服，不汗再服，服盡不汗，再作服。”
（8）減味竹葉石膏湯方：“水八杯，煮取三杯，一時服一杯，約三時令盡?！?/div>
